Poronienia nawracające

Poronienie zgodnie z definicją podaną przez dziennik ustaw z 1972, jest ukończeniem ciąży poniżej ukończonego 22 tygodnia czasu jej trwania a wg ACOG przed 20 tyg jej trwania. Poronienie samoistne, to poronienie powstałe bez działania czynników zewnętrznych, niezamierzone. Przyczyny mogą być zależne od jaja płodowego lub wynikać z przyczyn matczynych. Badania powadzą, że 10-25% klinicznie potwierdzonych ciąż zakończy się poronieniem.

Ustalenie czynników ryzyka nawracających poronień obejmuje anatomiczne, hormonalne, immunologiczne badania, analizę aberracji chromosomowych oraz badania biochemiczne i genetyczne w kierunku trombofilii.

Gabinet Ginekologiczny Gyn-Care oferuje kompleksową diagnostykę poronień nawracających.

Kiedy mija okres najwyższego zagrożenia utraty ciąży?

Ryzyko poronienia samoistnego spada po 11 tygodniu ciąży do 2 %.

Czy jedna utracona ciąża oznacza, że zwiększa się ryzyko utraty kolejnych ciąż?

Dla kobiety, która przebyła jedno poronienie, ryzyko kolejnego wynosi do 30%, gdy przebyła już dwa kolejne poronienia ciąży, prawdopodobieństwo wystąpienia trzeciego znacznie wzrasta i wynosi 33%, a każdego następnego do 46%. Wynika z tego konieczność rozpoczęcia postępowania diagnostyczno-leczniczego już po drugim, a na pewno już po trzecim poronieniu.

Czy każde plamienie lub krwawienie oznacza najgorsze, czyli początek poronienia?

Nie, jednym z objawów wczesnej ciąży mogą być plamienia i okazjonalne krwawienia. Objaw ten występuje w aż u jednej trzeciej prawidłowo rozwijających się ciąż. Jest to na pewno czynnik ryzyka poronień, który powinie skłonić ciężarną do szukania pomocy lekarskiej, ale należy pamiętać, ze objaw ten wielokrotnie towarzyszy prawidłowo rozwijającej się ciąży. Jeżeli krwawienie nie przekracza obfitości krwawienia miesiączkowego, nie jest połączone ze skurczami macicy/bólami podbrzusza, ryzyko poronienia ciąży jest nieznaczne i większość z tych ciężarnych urodzi zdrowe dziecko.

Jakie są główne powody tego, że ciąża przestaje się rozwijać i obumiera?

Najczęstszą przyczyną poronień spontanicznych pierwszej i drugiej ciąży są losowe wady genetyczne zarodka. Czynnik genetyczny stanowi 60% poronień. Na drugim miejscu wśród przyczyn poronień spontanicznych jest czynnik nieznany, natomiast do rzadszych przyczyn należą: zaburzenia hormonalne, infekcje, styl życia (papierosy, leki, nieprawidłowe odżywianie – niedożywienie, otyłość), nieprawidłowe zagnieżdżenie jaja płodowego, wiek ciężarnej, wady macicy.

Problem poronień nawracających (PN)

Definicja poronień nawykowych (poprawna nazwa poronień nawracających - PN)oznacza wg ACOG :

  • dwie lub więcej następujące po sobie utraty ciąż potwierdzonych ultrasonograficznie lub badaniem histopatologicznym resztek po poronieniu
  • lub
  • trzy i więcej następujące po sobie utraty ciąż, przy braku potwierdzenia, że ciąże była wewnątrzmaciczna

Wg PTG poronienia nawracające (RM) są definiowane jako strata trzech lub więcej następujących po sobie ciąż

Częstość występowania PN oceniana jest na 5% kobiet w wieku rozrodczym i około 1 % par. Poronienia nawracające stanowią także 5% wszystkich poronień samoistnych i przyczynę utraty 0,4-0,8% wszystkich ciąż. Dla kobiety, która przebyła już dwa kolejne poronienia ciąży, prawdopodobieństwo wystąpienia trzeciego znacznie wzrasta i wynosi 17-35%, a każdego następnego 25-46%. Wynika z tego konieczność rozpoczęcia postępowania diagnostyczno-leczniczego już po drugim, a na pewno już po trzecim kolejnym poronieniu.

Przyczyny i diagnostyka poronień nawracających (PN)

Przyczyny nawracających poronień wg częstości ich występowania:

  • czynniki nieznane i trombofilie wrodzone i nabyte stanowią 40-50% przyczyn PN. Zarówno wrodzona (dziedziczna) postać trombofilii jak i nabyta zwiększają ryzyko utraty ciąży. Wyniki zakrojonego na dużą skalę badania klinicznego prowadzone przez The Nimes Obstetricians and Haematologists (NOHA) wykazały silną korelacje miedzy utratą ciąży o niewyjaśnionej etiologii i obecnością mutacji genu protrombiny i czynnika V w układzie heterozygotycznym. Wśród zalecanych badan w kierunku trombofilii oznacza się homocysteinę, oraz białko C, białko S, antytrombiny III czynnik V Leibden, protrombina 20210G>A, mutacja MTHFR. Wśród czynników nieznanych wymienia się także potencjalny czynnik męski oraz czynniki środowiskowe. Doniesienia naukowe coraz częściej podkreślają wpływ czynnika męskiego na nawracające poronienia. Wpływ mają czynnik genetyczny, obniżone parametry nasienia i inne tak jak wiek partnera. Wśród innych rozważanych czynników wymienia się leki i inne środki chemiczne o działaniu teratogennym, nadużywanie alkoholu, nikotynizm ,złe odżywianie, ciężka praca fizyczna, promienie RTG i promieniowanie jonizujące, niektóre leki, przewlekły stres.

  • Zaburzenia hormonalne stanowią około 17-20 %przyczyn PN, wśród nich znajdują się zaburzenia fazy lutealnej cyklu miesiączkowego i niewydolność ciążowego ciałka żółtego przed 8-10. tygodniem ciąży. Przyczyna tych nieprawidłowości niejednokrotnie jest złożona, często u podłoża leży zespół policystycznych jajników, hiperandrogenizm i hiperprolaktynemia. Inne przyczyny to niewyrównane endokrynopatie, takie jak cukrzyca, choroby tarczycy, przerost nadnerczy oraz zaburzony metabolizm leptyny.

  • Zaburzenia immunologiczne są odpowiedzialne za około 20% strat ciąż u kobiet z PN. Wśród autoprzeciwciał największe znaczenie w etiologii PN posiadają autoprzeciwciała przeciwjądrowe(ANA) oraz antyfosfolipidowe (APL), a wśród nich przeciwciała antykardiolipinowe (ACA) oraz lapus anticoagulant (LA). W niektórych przypadkach należy rozważyć diagnostykę w kierunku innych przeciwciał o działaniu prozakrzepowym, takich jak przeciwciała przeciwko kompleksowi protrombiny, b2 glikoproteinie 1 (b2GPI), czy też innych przeciwciał antyfosfolipidowych, a zwłaszcza: fosfatydyloserynie, fosfatydylocholinie, fosfatydyloetanolaminie i fosfatydyloinozytolowi. Rola innych autoprzeciwciał, takich jak przeciwtarczycowych (ATA) i przeciwłożyskowych (APA) w etiologii PN jest niepewna. Przeciwciała ATA (przeciwtyreoglobulinie)TG oraz przeciw peroksydazie tarczycowej (TPO) mogą wpływać na wytwarzanie hormonów tarczycopodobnych przez łożysko.

  • Przyczyny anatomiczne to około 10-15% wszystkich PN. Stanowią je wady rozwojowe macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, polipy endometrialne, mięśniaki podśluzówkowe macicy oraz niewydolność cieśniowo-szyjkową, która jest najbardziej charakterystyczna dla poronień w II trymestrze ciąży.

  • Zaburzenia genetyczne stanową 3-5% przyczyn PN. Przyczyną wad chromosomalnych zarodka będą translokacje zrównoważone, rzadziej chromosomalne inwersje, insercje i mozaicyzm u jednego rzadziej obu partnerów starającej się o ciąże.

  • Czynniki infekcyjne – wątpliwy czynnik etiologiczny PN, powoduje raczej poronienia sporadyczne. Przypuszcza się, za stanowią do 0.5-5% przyczyn PN. Czynnikiem sprawczym są różne drobnoustroje zasiedlające narządy płciowe (mycoplazna, ureoplazma, chlamydia, HSV, listerioza) , a także infekcje ogólnoustrojowe.

  • Czynnnik męski – coraz częściej postulowana przyczyna poronień. Bezspornie nieprawidłowości w kariotypie zwłaszcza translokacje są przyczyną poronień nawracających. Natomiast wraz wiekiem mężczyzn i pogarszającymi się parametrami nasienia wzrasta odsetek poronień. Postuluje się związek między indexem DFI (SCD) a ryzykiem poronień.

Czy można leczyć poronienia nawykowe? W jaki sposób?

Możliwość leczenia poronień nawracających jest zależne od tego czy udało się ustalić przyczynę poronienia. Jeżeli ustalimy ze u podłoża poronień lezą choroby endokrynologiczne (cukrzyca, choroby tarczycy, choroby nadnerczy itp), zaburzenia hormonalne (PCO, POI) lub wrodzone i nabyte trombofilie, należy wdrożyć stosowną terapię farmakologiczna. W przypadku poronień związanych z nieprawidłowym zagnieżdżeniem zarodka, związanym z wadami wrodzonymi lub nabytymi macicy, odpowiednie leczenie zabiegowe tj usuniecie zrostów, polipów, mięśniaków, przegrody może być skuteczne. W przypadku rozpoznania zaburzeń genetycznych u partnera/partnerów wskazane może być zapłodnienie pozaustrojowe wraz w zastosowaniem diagnostyki preimplantacyjnej (PGS) a przy czynniku męskim zapłodnienie pozaustrojowe z wykorzystaniem ICSI lub IMSI. W przypadku rozpoznania czynników infekcyjnych terapia celowania może przynieść efekty.